[행위별수가제/포괄수가제/신포괄수가제] 한방에 정리하기

행위별수가제/포괄수가제/신포괄수가제

 

우리나라의 진료비 지불 제도는 '행위별수가제' 와 '포괄수가제'가 있고, 추가적으로 '신포괄수가제' 까지 있습니다. 오늘은 이 부분에 대해서 자세하게 알아보겠습니다.

 

 

행위별수가제

대부분의 진료비 지불에 사용되는 행위별 수가제는 의료기관에서 제공한 의료서비스별로 가격을 정해 사용량에 따라 진료비를 지불하는 제도입니다. 그래서 동일한 질병이라도 검사나 약제 등 처방이 다르다면 진료비가 달라집니다.

 

행위별수가제

 

<장점> 

1. 높은 퀄리티의 의료서비스
다양한 의료서비스를 통해 높은 퀄리티의 진료를 받을 수 있습니다.

2. 공정성 확보
의료서비스별로 가격을 책정하기 때문에, 각각의 환자가 받은 치료만큼 비용이 공정하게 분담됩니다.

3. 의료서비스 제공자의 수익 유지
의료비가 정해져 있는 포괄수가제와 달리 진료한 의료서비스만큼 비용을 책정할 수 있기에, 의료기관 입장에서 수익을 증대하거나 유지할 수 있습니다.

<단점>

1. 과잉진료 가능성
각각의 의료서비스에 대해 의료비용이 청구되기 때문에, 불필요한 의료서비스까지 포함되어 과잉진료 가능성이 있습니다.

2. 예측이 어려운 의료비
의료서비스 제공자가 제공한 각각의 의료서비스에 대한 비용을 별도로 계산하기 때문에, 환자 입장에서는 병원비가 얼마나 나올지 예상하기 어렵습니다.

 

 

포괄수가제

포괄수가제는 행위별수가제를 보완하기 위해 도입된 제도로, 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도입니다. 입원비가 하나로 묶여있다고 생각하시면 됩니다. 

(단, 같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 가격은 달라질 수 있습니다.)

 

포괄수가제

 

<장점>

1. 예측 가능한 의료비
포괄수가제는 이미 의료비가 정해져 있기 때문에 환자 입장에서는 의료비를 예상할 수 있습니다.

2. 의료비 절감 효과
포괄수가제는 미리 정해진 금액의 본인 부담금만 지불하면 되기에 의료비 부담이 줄어듭니다.

3. 적정한 진료
행위별수가제는 제공받는 의료서비스 별로 가격이 측정되어 과잉진료 우려가 있지만, 포괄수가제는 이미 의료비가 정해져 있기 때문에 필요한 진료만 받을 수 있습니다.

4. 간편한 청구
각각의 의료서비스에 대해 비용을 계산하지 않고, 패키지 개념으로 병원비가 하나로 묶여있기 때문에 환자와 의료기관 모두 청구 절차가 간편해집니다.

 

 

<단점>

1. 공정성의 문제
포괄수가제는 일정 기간 동안 받은 환자 수에 따라 총비용을 나누기 때문에, 소수의 환자가 많은 의료서비스를 받았을 경우 다른 환자들이 그 비용을 같이 분담하게 됩니다. 

2. 의료서비스 제공자의 수익 감소
의료기관 측에서는 포괄수가제로 인해 과거보다 적은 의료비를 받기 때문에 수익이 감소할 수 있습니다.

3. 의료서비스 퀄리티 하락 가능성
의료기관에서는 포괄수가제로 인해 수익이 감소하게 되므로, 의료 행위별로 의료비를 측정하는 행위별수가제와 달리 의료비가 이미 정해져 있기에 의료서비스의 질이 떨어질 수도 있습니다.

 

 

<적용대상 및 범위>

-적용대상 질병군 : 현재 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 함
안과 : 백내장수술(수정체 수술)
이비인후과 : 편도수술 및 아데노이드 수술
외과 : 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
산부인과 : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

 

-언제부터, 어디서?
2013년 7월부터 전국 모든 의료기관(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 )에서 시행됩니다.

 

-적용되는 범위는?

보험급여
입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용됩니다. (7개 질병군으로 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐 아니라 수술로 인한 합병증이나 환자가 입원 당시 같이 앓고 있던 질병의 치료까지 포함됩니다.)
그동안 환자가 전부 부담하던 항목들은 아래 항목을 제외하고, 앞으로 20%만 부담하면 됩니다.

 

※ 환자가 전액 부담하는 항목
단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의선택진료료 등
응급진료를 위하여 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료

 

포괄수가제에 따른 질환별 총 진료비

 

 

 

신포괄수가제

신포괄수가제는 기존의 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형 지불제도로 입원기간 동안 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶고, 의사의 수술, 시술 등은 행위별 수가로 별도 보상하는 제도입니다.

 

신포괄수가제

 

-신포괄수가제, 무엇이 좋은가요?
진료에 필수적인 비급여 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 줄어듭니다.

-7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제, 무엇이 다른가요?
7개 질병군 포괄수가제는 비교적 단순한 일부 외과수술에만 적용하고 있습니다. 여기에 4대 중증질환(암ㆍ뇌ㆍ심장ㆍ희귀 난치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있게 한 것이 신포괄수가제입니다.

 

-어느 병원에서 하나요?
대상병원 : 국민건강보험공단 일산병원, 국립중앙의료원, 지역거점공공병원 등 총 98개 기관
대상환자 : 건강보험 환자, 의료급여 환자, 보훈국비 환자 (단 신생아, 장기이식 등 일부 환자 제외)
문의처 : 각 병원별 안내센터, 건강보험심사평가원 고객센터(1644-2000)

 

 

신포괄수가제로 인한 논란&부작용

행위별수가제와 포괄수과제의 장점들을 합친 신포괄수가제는 2009년도부터 시범적으로 도입되었고, 2019년에는 4대 중증질환인 암, 뇌, 심장, 희귀 난치성질환까지 포함되면서 보장범위가 더 넓어졌습니다.

 

하지만, 10년도 넘은 신포괄수가제가 갑자기 문제가 되었습니다. 그 이유는, 다양한 중증질환 환자에게 고가의 약제를 저렴하게 이용할 수 있는 혜택을 제공해 왔는데 그 과정에서 건강보험심사평가원(심평원)의 실수로 비포괄 약제들을 그동안 포괄 항목으로 적용해 왔던 것입니다. 이 부분을 뒤늦게 알게 되어 심평원이 2022년도부터 신포괄수가제를 일부 변경한다고 병원들에게 통보를 하면서 논란이 되었습니다.

 

건강보험심사평가원

 

 

위의 내용과 같이 심평원은 ▲초고가 약제 및 치료재료 ▲2군 항암제 및 기타 약제 ▲사전승인약제 ▲희귀 의약품 ▲일부 선별급여 치료재료 등을 내년부터 비포괄 대상으로 분류하겠다고 밝혔습니다. 기존에는 환자가 5%의 본인부담금만 내면 해당 약품들을 이용할 수 있었지만 22년도부터는 비포괄 대상항목으로 빠지면서 100% 전부 내야 합니다.

 

 

출처: 유튜버 김쎌

 

 

예를 들어, '키트루다'라는 면역항암제는 기존에 본인부담금이 30만 원이었지만, 2022년부터 제도가 변경되어 본인부담금이 무려 570만 원까지 늘어났습니다.

 

 

상황이 이렇게 되자 암환자 단체들이 크게 반발을 하여 청원까지 제기하였고, 점점 논란이 되자 보건복지부는 기존에 신포괄수가제에 적용된 환자에 대해 보장을 유지하겠다고 입장을 밝혔습니다. 

하지만, 기존에 치료받던 항암제가 내성이 생겨 새로운 항암제를 써야 하는 경우나, 2022년도부터 새로 암에 걸리는 신규 환자에게는 적용이 더 이상 안됩니다.

 

 

최종정리

행위별수가제/ 포괄수가제/ 신포괄수가제 라는 낯설고 어려운 우리나라 진료비 지불제도에 대해서 자세히 알아봤습니다. 우리나라 의료체계가 잘 되어있긴 하지만, 새로 개발되는 의료기술이나 약제들의 대부분은 국민건강보험에서 지원을 해주지 않는 비급여 항목이기 때문에 개인보험으로 잘 준비를 해두셔야 합니다. 특히나 논란이 되었던 내용을 보다시피 암보험의 중요성을 느낄 수 있고, 암보험을 가입하실 땐, 꼭 표적항암치료라는 특약을 넣으시는 걸 추천드립니다.