골절이나 십자인대파열로 수술을 하게 되면 부러진 뼈에 철심/핀으로 고정을 합니다. 그러고 나서 1년 정도 지나면 보통 핀제거 수술을 합니다. 최초 수술에 대해서는 치료 목적과 의사소견이 있기에 실비청구를 할 수 있지만 핀제거 수술을 할 때는 무조건 가능한 게 아니라 가입 연도에 따라 달라집니다. 이 부분에 대해서 헷갈릴 수 있으니 깔끔하게 정리해 봤습니다.
실손의료비 가입 연도 & 면책기간
1. 2009년 8월 표준화 이전
'상해의료비' - 사고일로부터 180일 한도
약관 내용을 보면 "1 사고당 보험증권에 기재된 이 특약의 보험가입 금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 수익자에게 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일로부터 180일을 한도로 합니다'라고 되어있습니다. 즉, 사고일 기준 6개월이 지나면 동일 사고로 인한 보장은 안됩니다.
'상해입원의료비' - 사고일부터 365일 한도
이 특약의 약관에는 "하나의 사고(상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다.)로 인한 회사의 상해입원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일을 한도로 합니다"라고 기재되어 있습니다. 즉, 사고일 기준 365일이 지나면 동일 사고로 인한 보장은 안됩니다.
2. 2009년 8월~2014년 3월(자동복원제도 X)
'상해입원의료비' - 최초 입원일로부터 365일까지 보상하고 90일 면책기간 후 다시 365일 보상
약관을 보면, "최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 하나의 질병 또는 하나의 상해로 인하여 최초 입원일로부터 365 일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90 일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 질병 또는 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다"라고 기재되어 있는데 이 시기에 가입한 분들은 365일 보장 후 90일 동안 면책이고 그 이후부터 다시 보장을 받을 수 있습니다.
3. 2014년 4월~2015년 12월(자동복원제도 O)
'상해입원의료비' - 최초 입원일로부터 365일까지 보상하고 90일 면책기간 후 다시 365일 보상
+ 퇴원일로부터 180일이 경과하여 동일한 사유로 재입원한 경우는 다시 보상
14년도 4월 이후 실비는 "하나의 상해로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 동일한 사유로 재입원한 경우는 다시 보상합니다"라는 내용이 약관에 추가되었습니다. 즉, 이 시기에 가입한 사람은 퇴원하는 날부터 180일이 지나면 철심/핀제거 수술을 해도 보장받을 수 있습니다.
4. 2016년 1월 ~ 현재
'상해입원의료비' - 보험가입금액까지 보상받은 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상. 즉, 가입금액 5000만 원 한도 소진된 될 때까지는 계속 보상.
16년도 1월 이후로는 금액을 한도로 면책기간을 정하는 것으로 변경이 되었습니다. 다만, 365일 중 275일을 기준으로 한도가 복원되는 기준은 또 다른데, 만약 가입금액을 275일 이내에 다 소진한다면 최초 입원일로부터 365일이 지나야 한도가 생성이 되고, 275일 이상이면 소진한 날로부터 90일 이후에는 다시 보상이 가능합니다. 따라서, 16년도 이후 실비 가입하신 분들은 입원 한도가 소진될 때까지는 넉넉하기에 골절로 인한 핀제거 수술을 한다면 보장받을 수 있습니다.
수술비 특약
상해수술비 특약 약관내용을 보게 되면 실비와 같이 "두 종류 이상의 상해수술을 받거나 같은 종류의 상해수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 상해수술비만 지급합니다"라고 기재되어 있듯이, 철심/핀제거 수술은 해당되지 않습니다.
1~5종 수술비 특약 약관을 보면, 근골의 수술에서 '제거술'은 제외함이라고 적혀있다. 이와 같이 제거술만 받으면 상해수술비 특약으로 보험금을 못 받는 게 맞지만, 제거수술을 받으면서 관절경을 이용한 변연절제 및 유리체 제거술 등과 같이 다른 수술도 동시에 받게 되면 다른 수술비는 지급 가능합니다.
상해입원일당
상해입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도이고, 여기서 180일은 입원일로부터 카운트가 되는 개념이 아니라 입원한 일수를 말하는겁니다. 예를 들어 골절수술하고 7일 입원 후 2년 뒤에 철심/핀을 제거하려고 3일 입원하게 되면 누적 10일이면서 180일 한도 이내이기 때문에 보험금이 지급됩니다.
상해후유장해
골절부위/사고경위/수술적 치료 여부에 따라서 상해후유장해 청구 가능합니다. 일반적으로 관절 또는 관절에 가까운 부분을 수술하게 되면 관절에 가동범위가 수술 전처럼 나오지 않습니다. 그걸로 장해율 판정을 받고 보험금을 청구할 수 있지만 장해율을 높게 받기 위해서는 손해사정사라는 전문가에게 의뢰하는 것을 추천합니다.
정리
철심/핀 제거수술을 하고 나면 보통 실비로 보험금을 청구할 수 있는데, 본인이 가입한 실손의료비 가입 연도와 면책기간을 체크한 후 수술계획을 세워야 합니다.
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