[상급병실 입원 후 실비 청구] 완벽 총 정리 (실비 가입 시기별 약관 정리)

상급병실 입원 후 실비청구하기

아프거나 다쳐서 병원을 가게 되면 입원을 해야 하는 경우가 생깁니다. 기준병실이 꽉 차서 어쩔 수 없이 1인실이나 2인실로 입원을 해야 하는 경우도 있고 사람이 많은 다인실로 입원하기를 원치 않으신 분들도 계십니다. 이럴 때 병원비용에 대한 부담이 생길 수밖에 없습니다. 오늘은 상급병실 입원 후 실비청구 대해 궁금해하시는 분들을 위해 자세하게 정리해 보겠습니다.

 

 

실손의료비란

 

보험 가입자가 질병이나 상해로 인해 병원치료를 받을 때, 병원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비·약제비를 보상해 주는 보험으로, 줄여서 '실손' 또는 '실비'라고 합니다. 1999년 9월 최초 판매되었으며,  판매시기 및 담보구성에 따라 1세대·2세대·3세대·4세대 실손의료보험으로 나뉩니다. 

 

상급병실과 기준병실 차이

 

상급병실 - 건강보험 적용 X
상급병실이란 의료기관에서 만들어 놓은 1인실 또는 특실을 말합니다. 
당연히 이런 부분은 국민건강보험에서 적용이 되지 않습니다.


기준병실 - 건강보험 적용 O
기준병실은 12개 이상의 병실을 갖춘 병원에서 50% 이상을 보유한 병실을 말합니다. 그렇기 때문에, 기준병실은 병원마다 다릅니다. 또한, 기준병실을 일반병실이라고도 부릅니다.

 

이와 같이 상급병실과 기준병실로 나눠져 있고, 보통 3인실까지는 상급병실로 구분되었습니다. 하지만 2018년도부터 2인실까지는 건강보험 적용을 해주게 되었습니다.

 

출처: 연합뉴스

 

*2인실까지 건강보험 적용 관련기사*

 

2018.7.1 종합병원

7월부터 상급종합·종합 병원 2~3인실도 보험급여 - 머니투데이

 

2019.7.1 병원·한병병원

알쏭달쏭 병원·한방병원 상급병실료 보험적용 알아보기 - 전북도민일보

 

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실비 가입시기별 상급병실 입원 후 실비청구

 

1세대 (~2009년 10월 이전 / 표준화 이전 실비)

 

<일반상해의료비>

일반상해의료비 약관 내용

 

약관을 보시면 일반상해의료비의 병실료 차액은 약관상 보상이 안 되는 면책이라고 나와있지만, 예외적으로 7일 동안 상급병실 이용에 대해서는 100%를 보상합니다. 단, 2가지 사유가 있습니다. 첫 번째 사유는 치료과정에서 부득이하게 상급병실 입원이 필요한 경우이고, 두 번째 사유는 병실이 부족하여 어쩔 수 없이 상급병실에 입원하는 경우입니다. 이런 경우에는 최대 7일까지만 보상을 해주고 7일 이후에는 면책사항에 해당되어 보상이 안됩니다. 

추가적으로 보험금을 청구할 때는, 위의 2가지 사유에 해당이 되는지 확인할 수 있는 서류가 필요합니다. 그렇기에 '상급병실 사용확인서'라는 서류도 같이 발급받아서 청구해 주시면 되십니다.

 

 

<상해/질병입원의료비>

질병입원의료비 약관 내용

약관에는 특실, 1인실 또는 2인실 등의 입원 시에는 2인실 병실료의 50%를 보상한다고 규정되어 있지만, 약관이 만들어진 시기에는 2인실이 상급병실인 비급여였던 반면에 현재는 2인실이 기준병실인 급여로 변경되었습니다. 이렇기 때문에 약관에서 보상하는 기준과 실무적인 차이로 인해 보상이 어려운 부분이 있었습니다. 이런 부분을 해결하기 위해서 보험사는 보상방식을 통일하게 됐습니다. 현재는 기준병실이 되어버린 2인실 병실료의 공단부담금과 본인부담금의 총액의  50%를 상급병실료의 차액으로 설정하고 이 차액을 보험금 지급하는 방식으로 기준이 획일화되었습니다.

예를 들어, 1인실 하루 입원비가 60만 원이고 기준병실인 2인실의 공단부담금과 본인부담금의 총액이 30만 원이다라고 가정을 했을 때, 30만 원의 50%인 15만 원만 보험금으로 수령 가능합니다.    

따라서, 표준화 이전 100% 실비를 갖고 계신 분들이 라면 1인실 또는 특실을 이용하는 방법보다는 기준병실인 2인실을 사용해서 병실료 전액을 보험금 수령하는 게 더 유리합니다.

 

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2~4세대 (2009년 10월 이후 표준화 실비)

3세대(왼쪽),  4세대(오른쪽) 실비 약관

 

표준화 이후 실비에서는 상급병실료 차액에 대해 상해로 입원하나 질병으로 입원하나 구분 없이 모두 동일합니다. 약관을 보시면 상급병실료 차액의 50%를 1일 10만 원 한도로 보상합니다. 여기서 말하는 상급병실료 차액이란 상급병실료에서 기준병실료를 뺀 금액을 말합니다. (상급병실료 차액 = 상급병실료 - 기준병실료)

 

진료비 영수증

 

위와 같이 진료비 영수증을 보시다 보면 '선택진료로 이외' 부분이 '상급병실료 차액'을 말합니다.

예시를 들어보겠습니다.

case1. 1인실에 입원하고, 하루 상급병실료 차액이 18만 원이라면?

--->18만 원의 50%인 9만 원을 보상받을 수 있습니다. 

case2. 1인실에 입원하고, 하루 상급병실료 차액이 40만 원이라면?

--->40만 원의 50%는 20만 원이지만 하루 최대 10만 원까지 보장되기 때문에 10만 원만 보상받을 수 있습니다.

 

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실비 청구 필요서류

입원을 하고 실비청구를 할 때는 아래와 같은 서류가 기본적으로 필요합니다. 

 

-진료비 영수증
-진료비 세부내역서
-입퇴원 확인서

 

(보험사 별로 조금씩 상이할 수 있으니 가입하신 보험회사 홈페이지나 담당 설계사에서 문의하세요.) 

 

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마무리

 

상급병실로 입원했을 때 실손보험 가입 시기별 보험금 청구에 대해 자세하게 알아봤습니다. 예전에는 상급병실로 입원하게 되면 병원비 부담이 컸지만 요즘에는 2인실까지 국민건강보험에 적용됐으니 입원하실 땐 병원비 부담 없이 2인실까지는 편하게 입원하시면 될 거 같습니다. 추가적으로 궁금하신 내용 있으시면 아래 링크로 들어오셔서 카톡으로 1대1 문의 주세요.

 

 

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