산재보험 처리 후 실비 청구하기 (p.s. 모르면 당합니다)

산재보험 처리 후 실비 청구하기

 

 

산재보험 승인을 받으면 여러 가지 항목의 보험급여가 나옵니다. 그중에서도 가장 일반적인 항목이 바로 병원비를 지원해 주는 '요양급여'입니다. 하지만, 산재 처리가 된다 하더라도 병원비 전액을 지원해 주는 게 아니라 바로 국민건강보험법에서 정한 급여 항목만 해당이 되고, 비급여 항목은 개인 사비로 부담을 해야 합니다. 이 경우, 실손의료비를 가입했다면 보상받을 수 있습니다. 다만, 보험 가입시기에 따라 보상금액이 다르니 오늘은 이 부분에 대해서 정리해 보겠습니다.

 

 

1. '상해의료비'로 가입한 경우

 

실손의료비를 2009년 7월 이전까지 가입하신 분들 중에서 '상해의료비'라는 특약으로 가입하셨다면 약관에 아래와 같이 쓰여 있습니다. 

일반상해의료비 약관

 

보통 실비 청구를 하려면 내가 낸 병원비에 대해서만 해당이 되는데, 이 특약을 가입하신 분들은 내가 돈을 안 내더라도 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 가입한도로 지급받으실 수 있습니다.

따라서, '상해의료비'를 가지고 계신 경우라면 산재에서 처리해준 것이라던지 아니면 내가 따로 추가로 돈을 낸 비용이라던지와 상관없이 전체 의료비 총액의 50%를 받을 수 있습니다. 아주 좋은 특약 중에 하나입니다.

 

 

2. 2015년 말까지 '상해입원, 상해통원의료비'로 가입한 경우

 

2016년도 이전 실비 약관

 

 

위의 약관을 보시면 실손의료비 지급사유에 대놓고 '산재보험 처리분 제외'라는 문구가 쓰여있고, 보험금 지급제한 사항에 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 본인부담의료비 총액의 40%만 보장가입금액 한도로 보상해 준다고 나와 있습니다. 쉽게 말해서, 산재보험에서 처리해준 부분 말고 나머지 내가 추가로 부담한 비급여 비용은 딱 40%만 지급해 준다는 말입니다.

하지만 이렇게 되면, 산재보험 적용을 받기 싫어지는 문제가 발생합니다. 이 시기에 '상해입원의료비' 특약으로 실비를 가입하신 경우에는 차라리 산재보험으로 처리를 안 하고 건강보험 적용을 해서 치료를 받으면 내가 낸 돈의 80~90%까지도 돌려받을 수 있습니다. 

이러한 문제 때문에 민원이 많아지다 보니 금융감독원에서 2016년 1월 1일 자로 실손의료보험 표준약관을 바꾸라고 지시했습니다.

 

금융감독원 보도자료

 

 

3. 2016년도 1월 이후 가입한 경우

위에서 언급한 대로 2016년도 1월부터 실손의료보험 표준약관이 변경되어 산재보험 적용을 받았어도 내가 낸 돈의  80~90%까지 돌려받을 수 있게 됐습니다. 

 

2016년도 이후 실비 약관

그런데 변경된 약관을 보시면 2016년 이전 실비 약관과 똑같이 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 한도 내에서 보상합니다'라고 쓰여 있습니다.

 

2016년도 이후 실비 약관

하지만, 보험금을 지급하지 않는 사유의 9번 항목을 보시면 '다만, 본인부담의료비는 제1조, 제2조 제1항, 제2조 제3항부터 제6항에 따라 보상합니다.'라고 쓰여 있습니다. 무슨 말인가 싶을 수도 있지만 자세히 보시면 40%로 만 지급한다는 '제2조 제2항' 내용이 쏙 빠져있습니다. 

그렇기 때문에 2016년도 1월 1일 이후로 가입하신 분들은 약관에서 이런 조항을 뺀 부분이 있기 때문에 내가 낸 병원비의 80~90%까지 보상을 받을 수 있게 개정이 된 겁니다.

추가적으로 2021년도 7월 이후에 4세대 실비를 가입하신 분들이라면 70%까지 보상받을 수 있습니다.

 

 

마무리

산재보험 처리 후 실비청구하는 내용에 대해서 정리를 해봤습니다. 실제 사례로 16년도 이후에 가입한 실비임에도 불구하고 40%만 지급해 주는 비양심적인 보상담당자들이 있으니 내가 가입한 실비의 가입 연도를 반드시 꼭 확인하시고 제대로  보상받으셨으면 좋겠습니다.

 

 

 

 

산재보험 완벽 정리 (정의/보상범위/보상종류/신청방법)

 

 

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